美国如何让患者用得起天价细胞和基因治疗药物？

2024年1月，美国医疗保险和医疗补助创新中心（CMMI)发布了《细胞和基因治疗可及性模式》。按照这个模式，美国各州医疗机构将全权委托CMMI代表他们与厂家协商细胞基因治疗产品的额外返利。该模型旨在探索CMMI为新型细胞和基因疗法开发的基于疗效结果的商业协议是否可以在减少Medicaid支出的同时，改善可及性和公平性。本文将相关文献进行编译，对于我国如何解决高价药的可及性同时保障研发药厂合理回报的难题，将有一定的借鉴意义。

近日，美国马里兰大学的Kannarkat 等人在《JAMA》撰文，讨论了拜登政府在促进新型细胞和基因治疗方法的使用所发挥的作用。这一模式的推出是为了解决天价药物的可及性问题，并尝试降低医疗成本。

文章指出，2024年1月，美国医疗保险和医疗补助创新中心(Center for Medicare and Medicaid Innovation，CMMI)发布了《细胞和基因治疗可及性模式》。按照这个模式，美国各州医疗机构将全权委托CMMI代表他们与厂家协商细胞基因治疗产品的额外返利。该模型旨在探索CMMI为新型细胞和基因疗法开发的基于疗效结果的商业协议是否可以在减少Medicaid支出的同时，改善可及性和公平性。

值得关注的是，这一模式将药物返利与治疗后的实际疗效结果挂钩，这是一种基于价值的支付方式，将激励制造商不仅关注药物研发和销售，更要重视药物在实际应用中的效果。有评论认为，该模式的实施也将对各州医疗机构产生积极影响。通过CMMI的统一协商，各州可以共享资源和经验，从而更有效地与药品制造商进行谈判，有助于降低各州医疗机构的采购成本。

然而，这一模式的实施也面临着诸多挑战。如何确保疗效评价的客观性和公正性、如何平衡制造商和医疗机构的利益、如何确保返利机制的透明度和可持续性等问题，都需要在实践中不断探索和完善。

目前，全球已有5款售价在200万美元以上的基因疗法获批。最贵的药物，即CSL Behring和uniQure的血友病药物Hemgenix，每款单价为350万美元。由于价格问题，多款天价药2023年的销售额并不理想。唯独杜氏肌营养不良（DMD）基因疗法Elevidys在2023年的销售额超过14亿美元，该药定价为320万美元/剂，是全球第二贵的药物。

全球7000多种罕见病中，80%为基因缺陷引起，目前，针对这一领域，基因治疗技术是唯一有效且能终身治愈的疗法，为罕见病患者家庭带来希望。然而，这些罕见病天价药的支付成为了患者及其家庭难以承受的负担。

如何平衡药物开发者与患者之间的利益，这已成为全社会共同面对和解决的问题。因此，各国政府必须积极介入，发挥其核心作用应对这一挑战。

现将该文编译如下，对于我国如何解决高价药的可及性同时保障研发药厂合理回报的难题，将有一定的借鉴意义。

编译｜廖联明

商业协议，特别是那些基于药物临床效果的协议，是美国支付机构（例如Medicaid）与药品制造商之间的一种合约形式，其核心在于将药物的返利与治疗开始后的实际疗效紧密联系起来。

这一新协议首先涉及的疾病是镰状细胞病(sickle cell disease，SCD)。截至目前，全球仅有2种基因药物获批治疗SCD。一种是蓝鸟生物的Lyfgenia，其定价为每名患者310万美元；另一种是CRISPR Therapeutics和Vertex Pharmaceuticals 的Casgevy ，其定价为每名患者220万美元。两者都使用了基因编辑方法，但作用原理并不一样。Casgevy是增加胎儿血红蛋白的表达，而Lyfgenia是增加正常成人血红蛋白A的修饰型蛋白的表达。

作为商业协议纳入的疾病，SCD无疑是一个明智的选择。在美国，有大约50%-60%的SCD患者依赖医疗补助来维持治疗，而SCD的高昂医疗成本给医疗补助机构带来了沉重的财务压力，令预算捉襟见肘。这一协议有望通过创新的支付方式，在降低医疗成本的同时，提升SCD患者的治疗可及性和公平性。

在药品制造商和医疗补助机构自愿参与的情况下，CMMI将首先与感兴趣的制造商谈判基于疗效结果的协议细节，包括结果指标、返利比例，等等。基于疗效结果的协议将适用于参与州计划的Medicaid 或儿童健康保险计划(Children’s Health Insurance Program，CHIP)的SCD患者，其中Medicaid 或CHIP作为主要付款人。

CMMI打算在各州之间推行统一的基于疗效结果的协议，以加大他们与制造商的谈判能力。为了确保这一计划的有效实施，CMMI还将向各州供资金和技术支持，帮助各州更好参与协商过程。

由于大多数之前的模型以临床医生为支付目标，CMMI面临着药品采购改革的新挑战，特别是在选择疗效指标、了解Medicaid 患者特征、促进公平和鼓励利益相关者参与方面。然而， CMMI有望成功应对这些挑战，为患者提供更优质、高效的医疗服务。

基于结果的协议将根据产品对患者的实际有效性进行额外返利。这是依据协议中预定的疗效结果来计算的。

CMMI将选择那些能够可靠反映药物有效性的指标，指标不能过于繁琐，但又不能太单一，在过程中，如何制定疗效标准充满了挑战。例如，SCD基于临床价值的疗效结局包括患者死亡率、疾病特异性血液标志物、其它治疗的使用，如血管闭塞发作的治疗、SCD相关住院和急诊就诊及患者报告的功能、疼痛和生活质量等结局。

但临床试验血液标志物不是临床医生的常规检查项目，而且也不能代表对患者有意义的临床结果。通过可追索的药品报销数据，我们可能推算出药品的大致疗效。

此外，患者报告的结果也只是反映了对患者重要的结果，且制造商对患者报告结果的主观性也持怀疑态度，收集患者报告的结果在管理上存在困难。此外，模型的持续时间(≤11年)和评估改善结果所需的时间(基于临床试验的经验是2年)与Medicaid 报销的即时性有冲突。

无论选择何种结果，CMMI和各州在选择任何方案之前，都需要首先构建一套完善的软硬件系统来收集相关信息，并建立一套健全的机制来执行基于疗效结果的协议条款。

除了药品价格本身，在这种模型下，制造商可能会与Medicaid、临床医生和患者合作，提供全面的服务，以进一步提高疗效。如制造商会愿意花钱提供有效的综合服务，提高药物治疗依从性和看病预约率，以提高基因治疗的疗效，获得更高的支付比例。

CMMI将需要有适当的激励措施确保制造商和各州自愿参与。即使保证有大量的患者参与和不再需要单独与各州谈判可能会激励制造商参与，制造商在决策时也会综合考虑治疗效果和返利结构等相关问题。根据Medicaid 药物返利计划，制造商愿意向各州支付额外返利，以获得诸如进入优先药物清单之类的红利。

根据基于结果的协议，制造商将支付与疗效结果挂钩的额外补充返利，以换取药品进入医保。

然后，这些补充返利也可能对药厂不利，一旦疗效不好制造商将支付给医保部门更多的返利。毕竟治疗方法是新的，上市之前的临床试验只有短期的疗效数据，制造商并不知道治疗效果的持续时间；而且上市之前的临床试验样本量不大，不能代表真实世界的疗效。对于部分无效的患者，CMMI可以强制要求免费提供再治疗，这也可能导致制造商不愿意参与。

另一方面，不同州对CMMI推出基于结果的协议持不同态度。一些州可能认为，通过CMMI与制造商谈判，他们可以获得更多的返利。也有的州可能觉得管理和协调工作繁琐，因此不愿意参与CMMI。如2019年只有31个州参与了药品采购协议;人口最多的5个州中有4个没有参加。。

尽管如此，从CMMI这一模式中汲取的经验教训将对未来面向药物改革的卫生政策产生深远的影响。这些经验不仅有助于我们更好地理解如何平衡药物成本、疗效和患者可及性之间的关系，还能为制定更加合理、有效的卫生政策提供宝贵的参考。因此，无论各州是否选择参与，这一模式所带来的启示都将对卫生政策领域产生不可估量的价值。

Citation：Kannarkat JT, Hernandez I, Parekh N.

Advancing Access to Cell and Gene Therapies in Medicaid. JAMA. Published online May 22, 2024. doi:10.1001/jama.2024.6224